Afin de participer à ce recensement, merci de remplir cette fiche le plus complètement possible. Pour des raisons de confidentialité, seuls les champs en bleu seront visibles sur le site. Vos coordonnées personnelles restent ainsi protégées.

Remplir obligatoirement les mentions marquées d'une (*)

Si vous rencontrez des problèmes en remplissant ce formulaire, n'hésitez pas à me contacter. (E-mail au bas de la page)

 

 

1) QUEL MODELE DE CELTAQUATRE possédez-vous ?*

2) QUEL EST SONT TYPE  ? *

 

A

Plaque losange dans le compartiment moteur à côté de la bobine.

La lettre "S" représente le chiffre 8

B

Plaque ovale sur le châssis côté gauche près du radiateur.

Ce N° est obligatoire pour connaître le mois de fabrication

C

Plaque rectangulaire sur le côté droit du bloc moteur.

 

D

Plaque ovale en ouvrant le capot sur le côté latéal gauche.

 

 

3) N° DE CHASSIS ( A ) ( N° d'identification du véhicule)*

4) N° DE FABRICATION ( B )*

5) N° DU MOTEUR ( C )

Type


6) N° DE CARROSSERIE ( D )

7) DATE DE LA PREMIERE MISE EN CIRCULATION (voir la carte grise )*

8) CONDUITE : à gauche - à droite*


9) COULEUR ACTUELLE DE LA CARROSSERIE *

10) ROUES*

  Jantes pleines

  A rayons

  Type « artillerie » (1936)

  Jantes ajourées 12 trous (1937)

 

11) QUEL EST L'ETAT DE LA VOITURE*

  Etat d'origine

  Restauré

En cours de restauration

A restaurer

Epave

 

12) Décrire une caractéristique particulière de votre voiture, ou raconter une anecdote. Facultatif.

 

Si vous souhaitez me faire parvenir des photos de votre Celta et qu'elle soit dans la « Galerie photos »

Merci à l'avance.

 

13) SON PROPRIETAIRE*

NOM :*----

PRENOM :*

ADRESSE :

Code Postal / ville  :

DEPARTEMENT ( en chiffre ) ou se trouve la voiture :*

E-mail :*

Téléphone fixe et/ou portable :

Appartenance à un club :

Pour recevoir une confirmation de prise en compte de votre formulaire il est nécessaire d'indiquer votre E-mail.

 

En retour vous recevrez un mail d'enregistrement avec un « nom d'utilisateur et un mot de passe » personnel, qui vous permettra d'accéder gratuitement à certains documents réservés aux possesseurs de Celtaquatre inscrits sur ce site.

Et quelques détails tels que :

•  Le mois de fabrication de votre Celta ( N° de fabrication obligatoire pour ce cas ).

•  Combien de Celta sont recensées à ce jour en tenant compte de la votre.

•  Combien de Celta du même type que la votre.

•  Combien de Celta dans votre Département et dans votre région.

 

En cas de problème ou si vous ne recevez pas de réponse de ma part dans les 48 h contactez-moi.

Philippe MEYER : philippe.meyer@celtaquatre.fr

 

 

 

 

Merci de bien vérifier (et surtout votre adresse mail), puis d'envoyer ce formulaire  

Je vous remercie de votre concours, et à bientôt

 

---

25-11-2016